실수 관리 전략

사람은 누구나 실수를 한다. 아무리 조심하고 몇 번을 확인해도 실수는 발생한다. 우리가 전문가라고 부르는 사람들도 1시간에 평균 3~5개 실수를 한다.

회사나 팀은 사람들로 구성되어있고, 사람들이 제품이나 서비스를 만들게 된다. 그렇기 때문에 제품이나 서비스에서는 장애나 버그가 발생하고 회사는 이런 문제(실수)를 해결해야 한다.

회사에서는 이런 실수를 대처하기 위해 실수 예방과 실수 관리라는 전략을 사용할 수 있다.

실수 예방: 실수를 하지 않도록 하는 전략. 실수로 가는 경로를 차단하고 실수를 저지르지 말라고 요구하는 전략.
실수 관리: 실수를 하더라도 빠르게 발견하고 해결하는 전략.

미 중서부의 유명한 병원인데, 2006년 신생아실의 아이들에게 헤파린을 기준치의 1,000배 투여하는 일이 발생합니다. 1주일에 걸쳐 5명의 간호사가 총 6명의 아이들에게 그렇게 투여를 했고, 그 아이들 중 3명이 죽고 나머지 3명도 심각한 손상을 입었습니다. 더 놀라운 점은 그 병원에 2001년 헤파린 과다 투여로 비슷한 사고가 있었고, 이 사고를 계기로 안전 프로그램을 운영했고, 그런 면에서 훌륭한 병원으로 인정되고 있었다는 점이죠. 그러나 조사에 따르면 이 사건은, 병원의 안전 프로세스가 너무 신뢰할만 했기 할 만했기 때문에 벌어졌습니다. 새로운 표준 운영 절차 덕분에 약사가 헤파린을 준비할 때 실수할 여지가 없다고 믿은 간호사들이 더 이상 약 투여 시 확인해야 할 것들을 신경 쓰지 않게 되었죠. 실제로 그 방법은 사고가 나기 전까지는 효과적이였습니다.

이 예는 실수 예방 전략을 사용했지만, 이 전략을 너무 믿었기 때문에 또 다른 실수가 발생했다.

실수를 예방하기 위해 만든 안전 프로세스가 완벽하다고 생각했기 때문에 간호사들은 약사가 헤파린 준비에서 실수를 하지 않을 것이라고 믿었다. 이 안전 프로세스를 믿은 간호사들은 약 투여시 확인해야 할 것들을 신경쓰지 않는 실수를 저질러서 이런 문제가 다시 발생하게 되었다.

실수 예방은 실수를 하지 않도록 하는 전략이지만, 사람이 실수를 하지 않게 만드는 것은 불가능하다. 따라서 이 전략을 사실 실행이 불가능하다.

실수 관리는 실수가 언제든지 발생할 수 있다고 인정하고, 그 대신 실수가 최악으로 발전하기 전에 빨리 발견하고 빨리 고치자는 전략이다.

실수 예방은 실수한 사람을 비난하고 처벌하게 되는 경우가 많기 때문에 실수를 감추려는 경향이 많이 나타난다.

실수 관리는 실수가 더 큰 문제가 되기 전에 이를 고치려하기 때문에 실수를 공유하고 거기에서 배우려는 경향이 많이 나타난다.

전문가도 1시간에 평균 3~5개 실수를 하지만 회사가 망하지 않고 서비스가 계속 운영되는 이유는, 전문가들이 실수를 조기에 발견하고 빠른 조치를 취하고 있기 때문이다. 전문가들은 자신이 실수를 할 수 있다는 것을 인정하고, 실수가 더 나쁜 상황으로 발전하기 전에 빨리 발견하고 빨리 고치려고 노력한다.

Cathy van Dyck, Michael Frese, Markus Baer, & Doris Sonnentag. (2005) Organizational error management culture and its impact on performance: A two-study replication. Journal of Applied Psychology의 연구 결과를 보면 회사가 실수 예방보다 실수 관리 전략을 사용할수록 그 기업의 혁신 정도가 높다고 한다. 또한 이 연구에서는 실수 예방보다 실수 관리 전략이 회사의 수익률이 높인다고 한다.

사람은 실수를 통해 많은 것을 배운다. 바꾸어 말하면, 실수를 하지 않으면 학습을 할 수 없다. 따라서, 실수 관리 전략일수록 학습이 더 잘된다. 직원들에게 실수를 하지 말라고 말하는 것은, 학습을 하지 말라고 지시하는 것과 같다. 다양한 실수를 경험하는 걸 격려하고 실수 사례를 배우고 실수시 대처하는 방법을 가르치는 교육이 더 효과적 교육 방법이라는 연구 결과도 많다. 회사에서 실수를 경험하라고 격려할 필요까지는 없지만, 실수를 해도 그것을 통해 학습할 수 있는 환경을 만들어야 한다.

실수 관리 전략은 2차적 실수 예방으로 확장할 수 있다. 2차적 실수 예방은 이미 발생한 실수에 대해 학습을 하고, 이후 ‘다음에는 이렇게 행동하자’라고 계획을 세우는 것이다.

실수 관리 전략을 취하기 위해서는 실수가 발생하는 것은 빠르게 감지하는 모니터링이 필요하다. 그리고 이를 빠르게 대응해야 한다. 대응 후에는 이 실수에 대해서 학습을 하고, 같은 실수가 반복되지 않도록 예방 조치를 취해야 한다.

모니터링 > 대응하기 > 학습하기 > 예방하기

정리하면, 사람은 누구나 실수를 한다. 전문가도 1시간에 3~5개 실수를 한다. 사람들은 실수를 통해 학습을 한다. 실수 예방보다 실수를 관리하는 전략이 기업의 혁신 정도를 높이고, 회사의 수익률 또한 높인다. 그러므로 실수를 예방하는 것은 불가능하다는 것을 인정하고, 실수를 관리할 수 있는 노력을 해야한다. 대표적인 실수 관리 방법은 실수가 발생하는지 모니터링을 하고, 발생시 빠르게 대응하며 이를 통해 학습을 한 후, 같은 실수가 반복되지 않도록 예방 조치를 취해야 한다.

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