人は誰でもミスをします。どれだけ注意して何度確認しても、ミスは発生します。私たちが専門家と呼ぶ人々も、1時間に平均3〜5回のミスをします。
会社やチームは人々で構成されており、人々が製品やサービスを作ります。そのため、製品やサービスには障害やバグが発生し、会社はこのような問題(ミス)を解決しなければなりません。
会社では、このようなミスに対処するためにミス予防
とミス管理
という戦略を使うことができます。
- ミス予防: ミスをしないようにする戦略。ミスに至る経路を遮断し、ミスを犯さないように要求する戦略。
- ミス管理: ミスをしても早く発見して早く修正する戦略。
アメリカの中西部の有名な病院で、2006年に新生児室の赤ちゃんにヘパリンを基準値の1,000倍投与する事件が発生します。1週間にわたって5人の看護師が合計6人の赤ちゃんにそのように投与をし、その赤ちゃんのうち3人が亡くなり、残りの3人も重傷を負いました。さらに驚くべきことに、その病院に2001年にヘパリン過剰投与で似たような事故があり、この事故を契機に安全プログラムを運営しており、その面で優れた病院として認められていたという点です。しかし、調査によるとこの事件は、病院の安全プロセスがあまりにも信頼できるために起こりました。新しい標準運用手順のおかげで薬剤師がヘパリンを準備する際にミスの余地がないと信じた看護師たちは、もはや薬の投与時に確認すべきことを気にしなくなりました。実際、その方法は事故が起きる前までは効果的でした。
この例はミス予防
戦略を使用しましたが、この戦略をあまり信じすぎたために別のミスが発生しました。
ミスを予防するために作られた安全プロセスが完璧だと思ったため、看護師たちは薬剤師がヘパリンの準備でミスをしないだろうと信じました。この安全プロセスを信じた看護師たちは、薬の投与時に確認すべきことを気にしないミスを犯してしまい、このような問題が再発することになりました。
ミス予防
はミスをしないようにする戦略ですが、人がミスをしないようにすることは不可能です。したがって、この戦略を実行することは実際には不可能です。
ミス管理
は、ミスがいつでも発生する可能性があると認識し、その代わりミスが最悪になる前に早く発見して早く修正しようとする戦略です。
ミス予防
はミスをした人を非難し、処罰することが多いため、ミスを隠そうとする傾向が多く見られます。
ミス管理
は、ミスがより大きな問題になる前にそれを修正しようとするため、ミスを共有し、そこから学ぼうとする傾向が多く見られます。
専門家でも1時間に平均3〜5回のミスをしますが、会社が潰れずにサービスが継続される理由は、専門家がミスを早期に発見して迅速な対応を取っているからです。専門家は自分がミスをする可能性があることを認め、ミスがより悪い状況になる前に早く発見して早く修正しようと努力します。
Cathy van Dyck, Michael Frese, Markus Baer, & Doris Sonnentag. (2005) Organizational error management culture and its impact on performance: A two-study replication. Journal of Applied Psychologyの研究結果を見ると、会社がミス予防よりもミス管理戦略を使用するほど、その企業の革新度が高いと言います。また、この研究では、ミス予防よりもミス管理戦略が会社の収益率を高めると言います。
人はミスを通じて多くのことを学びます。逆に言えば、ミスをしないと学習できません。したがって、ミス管理戦略ほど学習がよくなります。従業員にミスをしないように言うことは、学習をしないように指示することと同じです。さまざまなミスを経験することを奨励し、ミスの事例を学び、ミス時の対処方法を教える教育がより効果的な教育方法であるという研究結果も多いです。会社でミスを経験するように奨励する必要はありませんが、ミスをしてもそれを通じて学習できる環境を作る必要があります。
ミス管理戦略は2次的ミス予防
に拡張できます。2次的ミス予防
は既に発生したミスについて学習し、その後「次回はこう行動しよう」と計画を立てることです。
ミス管理戦略を取るためには、ミスが発生することは早く検知するモニタリング
が必要です。そしてこれを早く対応
しなければなりません。対応後にはこのミスについて学習
をし、同じミスが繰り返されないように予防
措置を取らなければなりません。
- モニタリング > 対応する > 学習する > 予防する
まとめると、人は誰でもミスをします。専門家でも1時間に3〜5回のミスをします。人々はミスを通じて学習します。ミス予防よりもミスを管理する戦略が企業の革新度を高め、会社の収益率も高めます。したがって、ミスを予防することは不可能だということを認め、ミスを管理できる努力をしなければなりません。代表的なミス管理方法は、ミスが発生するかどうかをモニタリングし、発生時に迅速に対応し、これを通じて学習した後、同じミスが繰り返されないように予防措置を取ることです。
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